4. számú melléklet
TANULÓI JELENTKEZÉSI LAP

a 9. évfolyamra történő beiskolázás felvételi eljárást megelőző
 írásbeli felvételi vizsgájára

Beküldési határidő: 2003. december 12.
/Beküldendő a központi, egységes írásbeli vizsgát szervező középfokú iskolák közül abba az egyetlen iskolába, amelyben a diák a felvételit meg kívánja írni./

A jelentkezési lapot géppel vagy nyomtatott nagybetűkkel kell kitölteni!

1. A tanuló általános iskolájának adatai:
OM azonosító kódja:   

Neve:…………….………………………………………………………...………………

        ……………………………………………………………………………………….

Címe:	…………………………..……………………………………...…………………
	
2. A tanuló adatai:

	Neve:……………………………………… ……………………………………………..

Születési helye:……………..…………..…….. Születési ideje:………….……..……….

Anyja neve:…………………………………………………………………………...…...

Lakcíme: ………………………………………………………………………….…..…. 

Telefonszáma:……………………………………………………………………………. 

3. Az írásbeli felvételi vizsgát az alábbi középfokú iskolában kívánom teljesíteni:

	Az intézmény adatai:
OM azonosító kódja:   

	Neve: ……………………………………………………………………………………..

                …………………………………………………………………………………….

      Címe: …………………………………………………………...…………...……………

	…………………………    ………….év  ……………..hó  ….nap

							………………………….
								tanuló aláírása

							…………………………..
								szülő aláírása