2. számú melléklet
TANULÓI JELENTKEZÉSI LAP

a 6 és 8 évfolyamos gimnáziumok felvételi eljárást megelőző
írásbeli felvételi vizsgájára

Beküldési határidő: 2004. december 10.
Beküldendő abba a központi, egységes írásbeli vizsgát szervező 6 vagy 8 évfolyamos gimnáziumba, amelyben a diák a felvételit meg kívánja írni.

A jelentkezési lapot géppel vagy nyomtatott nagybetűkkel kell kitölteni!

1. A tanuló általános iskolájának adatai:
OM azonosító kódja:   

Neve:…………….………………………………………………………...………………

        ……………………………………………………………………………………….

Címe:	…………………………..……………………………………...…………………
	
2. A tanuló adatai:

	Neve:……………………………………… ……………………………………………..

Születési helye:………………..…..…………….. Születési ideje:………………………

Anyja neve:…………………………………………………………………………...…...

Lakcíme: …………………………………………………………………………………. 

Telefonszáma:……………………………………………………………………………. 

3. Az írásbeli felvételi vizsgát az alábbi gimnáziumban kívánom teljesíteni:

	Az intézmény adatai:
OM azonosító kódja:   

	Neve: ……………………………………………………………………………………..

	           …………………………………………………………………………………….

      Címe: …………………………………………………………...…………...……………

            		     6 évfolyamos                                           8 évfolyamos
		írásbeli vizsgát kívánok tenni 	               írásbeli vizsgát kívánok tenni    

	……………………..…    ..……...év  …………….…..hó  ….nap

						                        ………………………….
							                    tanuló aláírása

							             …………………………..
								         szülő aláírása